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省級醫保目錄調整,第一個方案已出!
2017-05-11 09:45:13

    5月8日,青海省公布醫保目錄調整工作方案并進行意見征求(意見征求截至5月18日),作爲全國第一個發布醫保目錄調整方案的省份,該省的調整方式值得業界細細品味。
    5月8日,青海省公布醫保目錄調整工作方案并進行意見征求(意見征求截至5月18日),作爲全國第一個發布醫保目錄調整方案的省份,該省的調整方式值得業界細細品味。
值得一提的是,青海省在2009版各省目錄調整時,就是唯一一個調出品種的省份(5個品種,其中西藥4個,中藥1個)。
    此外,青海省也是2013年第一個公布基藥增補目錄的省份,且增補幅度非常大(增補了200個品種)
    醫保目錄調整如此保守,而基藥目錄增補如此激進,此次青海又将采取怎樣的調整方式呢?
    按照國家相關規定,醫保甲類藥品不會調整,乙類藥品調整數量爲15%(291個),這個數量包括調進、調出和使用範圍調整,青海明确本次藥品目錄調整對國家藥品目錄中的限定支付範圍不作調整,這就斷了很多藥企想在省級目錄中調整不利于自己報銷限制範圍的路。
按照既往情況,各省調整醫保目錄一般不會考慮調出,但醫保合并、醫保目錄動态調整等趨勢也勢必給地方增補帶來許多不确定性。
    那麽,青海此次還會繼續調出醫保品種嗎?
    青海醫保目錄調整工作方案重點及點評
    調入藥品重點考慮的因素:
    1、已列入2012年我省藥品目錄、但未列入2017年國家藥品目錄且需要保留的品種。

    點評:這是一個重要的命題:之前進入省級目錄,但未能進入2017國家版目錄的品種的去留問題。青海并未斷其後路,關鍵在于「且需要保留」這幾個字,至于什麽是需要?見仁見智,重要的一點是請拿出過硬的材料出來,可繼續參考以下幾個因素。
    2、适應我省醫療保障、臨床用藥和地方病、多發病、常見病及疾病譜需求的品種。
    點評:青海地處高原藏區,有其特殊的疾病及臨床用藥習慣,預判該省的民族藥(藏成藥)增補的可能性很大。2013年青海基藥增補,其中藏成藥從之前的20種擴容到60種,增加40種。
    3、重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業病特殊用藥等。
    點評:這些領域的用藥也是國家鼓勵并大力發展的,屬于國家政策落地
    4、同類藥品按藥物經濟學原則比較,優先選擇醫療機構廣泛使用、臨床必需、安全有效、價格合理的品種。
    點評:這是醫保藥品的遴選原則,不過,再醫保控費的背景下,請仔細體會一下「價格合理」的意思。
    調出藥品重點考慮的因素:
    1、不符合我省疾病譜。
    點評:疾病譜不是一成不變的,因此才需要進行醫保目錄的動态調整。但什麽是符合青海省的疾病譜,官方未給出依據。
    2、不适應我省醫療保障和臨床用藥需求。
    點評:醫保是托底功能,開支要量入爲出,用藥也要符合臨床實際,因此從社會、經濟、醫療等多方面考量。
    3、經專家評審論證需調出的。

    點評:如何更好的發揮專家的作用也是調整需要考慮的
    工作程序藥品目錄調整工作分爲準備、評審和發布三個階段,7月正式印發目錄
    第一階段:準備階段(2017年3月至5月)
    第二階段:評審階段(2017年6月)
    第三階段:發布階段(2017年7月)
    調整工作中各相關單位不得接受企業申報和個人推薦,不得以任何名目向企業收取費用。任何單位和個人不得幹預初選、咨詢和遴選專家評審工作,不得篡改評審結果,确保我省藥品目錄調整工作的嚴肅性與權威性。
    調整工作中涉及的專家人選、藥品名單等相關信息,一律不得向外洩漏,違者追究相關責任。
    以下是原文:


青海省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案
                                                                             (征求意見稿)


    爲切實保障參保群衆合理的醫療保險權益,規範醫療保險用藥管理,确保基金安全平穩運行。根據《社會保險法》、《工傷保險條例》、《城鎮職工基本醫療保險用藥範圍管理暫行辦法的通知》(勞社部〔1999〕15號)和人社部《關于印發國家基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)的通知》(人社部發〔2017〕15號)要求,爲做好我省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作,特制定本方案。
    一、目标任務
    全面貫徹落實黨中央、國務院和省委、省政府建設健康中國、健康青海的總體部署和建立更加公平及可持續的社會保障制度、全面深化醫藥衛生體制改革的總體要求,進一步優化醫療保險藥品目錄結構,适當擴大目錄範圍,支持鼓勵醫藥創新,逐步提高保障水平,切實保障廣大參保人員用藥需求和醫保基金安全平穩運行。
    二、基本原則
    (一)堅持維護群衆健康。逐步提高基本醫療保險用藥保障水平,維護人民群衆健康。積極支持醫藥技術創新、基本藥物制度、分級診療、多層次醫療保障重點工作,促進合理用藥,提高臨床用藥的安全性、經濟性、有效性。
    (二)堅持基本保障。根據基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金承受能力及參保人員負擔水平,合理确定用藥範圍,實現保障範圍與保障能力、醫藥技術發展相匹配。
    (三)堅持以臨床需求爲導向。在保持參保人員用藥連續和穩定的基礎上,根據臨床用藥實際需求,補齊保障短板、優化目錄結構、完善醫療保險用藥管理措施。
    (四)堅持專家評審機制。在綜合考慮臨床用藥基本理論、基本規範、醫療保險基本規律和管理要求以及藥監、衛計、中醫藥、價格等相關部門政策規定的基礎上,由專家按程序科學合理評審确定。行政部門不幹預專家評審工作。
    (五)堅持公開、公平、公正。充分聽取社會各方面對調整工作的意見建議,完善評審機制,規範評審程序,加強監督檢查,嚴肅工作紀律,切實做好廉政風險防控。
    (六)堅持中西藥兼顧。充分體現西藥和傳統醫藥各自優勢,根據各自的基本理論,合理确定西藥和中成藥(含民族藥)的增幅。
    三、調整内容
    按照人社部《通知》要求,甲類藥品不作調整。乙類藥品調整包括藥品調入和調出,以國家食品藥品監管總局注冊數據和已列入2012年我省藥品目錄、但未列入2017年國家藥品目錄品種爲基礎(剔除列入國家談判藥品品種)。

    調整總數不超過國家藥品目錄乙類藥品總數的15%,即:291種。本次藥品目錄調整對國家藥品目錄中的限定支付範圍不作調整。
    (一)調入藥品重點考慮的因素:
    1、已列入2012年我省藥品目錄、但未列入2017年國家藥品目錄且需要保留的品種。
    2、适應我省醫療保障、臨床用藥和地方病、多發病、常見病及疾病譜需求的品種。
    3、重大疾病治療用藥、兒童用藥、急搶救用藥、職業病特殊用藥等。
    4、同類藥品按藥物經濟學原則比較,優先選擇醫療機構廣泛使用、臨床必需、安全有效、價格合理的品種。
    (二)調出藥品重點考慮的因素:
    1、不符合我省疾病譜。
    2、不适應我省醫療保障和臨床用藥需求。
    3、經專家評審論證需調出的。
    四、工作程序
    藥品目錄調整工作分爲準備、評審和發布三個階段:
    第一階段:準備階段(2017年3月至5月)
    (一)制定《青海省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案》(以下簡稱《方案》)和藥品目錄調整工作廉政保密規定等。
    (二)成立青海省藥品目錄調整工作領導小組。
    (三)召開藥品目錄調整工作第一次領導小組會議,論證《方案》。
    (四)經領導小組初審、廳務會審議通過的《方案》,通過省人社廳門戶網站向社會廣泛征求意見。

    (五)組織專家對國家食品藥品監管總局注冊數據和已列入2012年我省藥品目錄、但未列入2017年國家藥品目錄的品種進行分類。
    (六)增補評審專家庫。
    (七)确定專家集中投票場所。
    第二階段:評審階段(2017年6月)
    在紀檢人員的監督下,采取集中封閉方式,組織專家開展初選、咨詢、遴選工
作。
    (一)初選工作。專家通過無記名投票的方式,對國家食品藥品監管總局注冊數據作初步選定,與已列入2012年我省藥品目錄、但未列入2017年國家藥品目錄的藥品,形成初選藥品庫。
    (二)咨詢論證工作。抽取咨詢專家對初選藥品庫的藥品進行充分研究、論證,确定備選藥品庫。
    (三)遴選工作。抽取遴選專家,對備選藥品庫的藥品進行無記名投票。
    (四)拟定調整目錄。根據遴選專家投票結果,組織咨詢專家進行再次論證,并研究提出限定支付範圍、建議支付政策,拟定調整藥品名單。
    第三階段:發布階段(2017年7月)
    (一)拟定《關于印發青海省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)的通知》(征求意見稿)。
    (二)将《通知》和評審工作報告提交領導小組審議。
    (三)将《青海省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》報人社部備案。

    (四)按照《方案》确定的原則和工作要求,組織民族醫藥專家開展民族藥品調整評審工作。具體方案另行制定。
    (五)印發《青海省基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)》。
    五、工作機制
    (一)成立領導小組。成立藥品目錄調整工作領導小組,組長由省人社廳分管副廳長擔任,成員由省人社廳及駐廳紀檢組、省财政、省發改、省藥監、省衛計、省民政、青海保監等相關廳局處室負責同志組成。
    (二)設立辦公室、監督組和專家組
    1、辦公室。領導小組下設辦公室。辦公室設在省人社廳醫療保險處,負責藥品目錄調整工作的組織實施及日常工作。辦公室主任由醫療保險處負責同志擔任。
    2、監督組。由省人社廳機關紀委有關工作人員、省人社廳第十三黨支部及省社會保險服務局紀檢委員組成,負責對藥品目錄調整工作全過程實施監督,并接受相關舉報投訴。
    3、專家組。專家組分爲初選專家、咨詢專家和遴選專家,由臨床醫學、藥學專家爲主,包括一定數量的醫療專家、藥物經濟學專家,分别負責藥品初選、咨詢、遴選等具體評審工作。咨詢專家組與初選專家、遴選專家組互不交叉。
    咨詢專家:40名。按西藥、中成藥兩大組,從全省藥品目錄調整專家庫中随機抽取由臨床醫學、藥學專家爲主、包括一定數量的醫療保險、藥物經濟學專家在内的咨詢專家綜合組(主要對藥品分類與數據分析提供咨詢、論證藥品評審技術要點)和咨詢專家專業組(結合臨床使用情況,對初選藥品庫品種的安全性、有效性和必需性等方面提出意見),共同論證提出備選藥品範圍意見。
    初選專家和遴選專家:180名。

    從全省藥品目錄調整專家庫中随機抽取不同級别醫療機構、不同科室和專業的臨床醫學、藥學以及醫保管理專家組成初選、遴選專家組,參與初選、遴選的專家中來自二級及以下醫療機構的不少于30%。主要任務是負責對初選藥品和備選藥品名單進行投票。
    六、相關要求
    (一)調整工作必須堅持公開、公正、公平的原則,所有工作人員和專家必須自覺接受監督組監督。
    (二)調整工作中各相關單位不得接受企業申報和個人推薦,不得以任何名目向企業收取費用。任何單位和個人不得幹預初選、咨詢和遴選專家評審工作,不得篡改評審結果,确保我省藥品目錄調整工作的嚴肅性與權威性。
    (三)調整工作中涉及的專家人選、藥品名單等相關信息,一律不得向外洩漏,違者追究相關責任。


青海省人力資源和社會保障廳
2017年5月8日

 


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